常规单颗口腔种植医疗服务价格调控目标 及整体费用备案表

诊疗内容

项目名称

计价次数

单价

（元）

小计

(元)

项目编码

项目名称

诊察费        （全治疗周期）

110200002

副主任医师

7

15

105

术前检查

250101015

血细胞分析（流式细胞仪法每增一项指标）

13

1

24

250101015

血细胞分析

11

1

250203020

血浆凝血酶原时间测定（PT）(仪器法)

1

20

80

250203025

活化部分凝血活酶时间测定（APTT）(仪器法)

1

20

250203030

血浆纤维蛋白酶原测定(仪器法)

1

20

250203035

凝血酶时间测定（TT）(仪器法)

1

20

250403004

乙型肝炎表面抗原测定（HBsAg）

1

5

25

250403005

乙型肝炎表面抗体测定（AntiHBs）

1

5

250403006

乙型肝炎e抗原测定（HBeAg）

1

5

250403007

乙型肝炎e抗体测定（AntiHBe）

1

5

250403009

乙型肝炎核心抗体测定（Anti-HBc）

1

5

250403014

丙型肝炎抗体测定（Anti-HCV）

1

65

65

250403019

人类免疫缺陷病毒抗体测定（Anti-HIV）各种免疫学方法

1

50

50

250403053

梅毒螺旋体特异抗体测定化学发光法

1

50

50

250302001

葡萄糖测定各种酶法

1

6

6

120400002

静脉采血

1

7

7

2103

X线计算机体层（CT）扫描（单次多层扫描加收）

1

30

198

210300001

X线计算机体层（CT）平扫

1

108

210300004

X线计算机体层（CT）成像

1

60

一期手术

330609101

种植体植入费（一期、二期手术合并计费）

1

1750

1750　

330100001

局部浸润麻醉

1

50

50　

310517007

医学3D建模（口腔）

1

115

115　

2103

X线计算机体层（CT）扫描（单次多层扫描加收）

1

30

198

210300001

X线计算机体层（CT）平扫

1

108

210300004

X线计算机体层（CT）成像

1

60

一期手术拆线

120600004

一期手术拆线小换药

1

7.5

7.5　

310510004

一期手术拆线 口腔局部冲洗上药

1

3.8

3.8　

二期手术

330100001

局部浸润麻醉

1

50

50　

330609101

种植体植入费（一期、二期手术合并计费）

0

0

0　

二期手术拆线

120600004

二期手术拆线小换药

1

7.5

7.5　

310510004

二期手术拆线口腔局部冲洗上药

1

3.8

3.8　

种植戴牙

310517010

种植牙冠修复置入费（单颗）

1

1310

  　1310

药品费用

麻醉药（如阿替卡因肾上腺素注射液）

1

6.3

6.5

抑菌含漱液（如复方氯己定含漱液）

1

18.08

18.08

0.9%氯化钠（灭菌双阀）

1

6.3

6.3

总费用（合计）

4136.48

本医疗机构价格调控目标

4300